치루의 원인, 진단, 치료

 

치루/ 항문주위 농양

항문주위 농양과 치루는 오래전부터 외과적으로 치료되어 왔던 질환이다. 치료가 까다로운 이와 같은 질환에 대하여 영국 런던의 St. Mark 병원 등에서는 오래전부터 치료에 대한 지침을 마련해 왔다.

치료의 가장 중요한 점은 항문괄약근의 정상기능을 유지시키며 완치시키는 것으로 말할 수 있다. 다음의 요약은 이러한 질환의 원인, 진단, 치료의 선택에 대한 최근의 경향이다.

1)원인

장 흔한 원인은 항문주위의 분비선의 감염이며 이러한 감염상태는 항문주위 농양이 되어 결국 치루로 발전하기도 한다.　
약 10개에서 15 개에 이르는 항문주위 분비선중 한곳이 대변이나 혹은 다른 이물질에 의하여 막히거나 혹은 외상으로 인해 분비물이 정체 되어 이곳에 감염이 생긴다고 가정 할 수 있다.

 

좋지 않은 배변습관이 이러한 상황을 악화 시킬 수 있는데 힘을 많이 주게 되는 설사 등의 배변습관은 대변이 항문분비선으로 들어가게 하는 작용을 할 수 있다. 이런 식으로 만성적인 염증이 있는 항문의 분비선은 치료를 해주지 않을 경우 분비관의 상피화 현상을 초래하게 된다.

 

이러한 농양이 외과적인 절개나 혹은 저절로 항문주위의 피부로 터져 나올 경우 이러한 농양의 구멍과 연결된 상피화된 분비관, 그리고 항문주위 피부의 구멍을 통해 소위“치루”라는 질병의 상태가 만들어지게 된다. 이러한 가설은 Parks 등이 발표 등에 의하여 증명되는데 90%의 치루환자에서 현미경적 혹은 육안적 소견으로 감염된 항문분비선의 소견을 관찰할 수 있다고 한다.

 

그 이외의 원인은 크론병, 악성질환, 백혈병 그리고 백혈구감소증이 있는 환자와 결핵 등을 열거 할 수 있다.

2)진단
　　
급성항문주의 농양의 환자는 통증과 항문주위부종의 현상이 나타난다. 그리고 그러한 통증은 계속적이며 상당히 심하고 몸을 움직일 경우 더심해진다. 만약 농양이 몇 일간 계속되었다면 열이 날수 있으며 환자는 심한 전신쇄약감을 보일 수 있다. 진찰소견에서는 일반적으로 감염의 전형적인 증상인 발적, 미열, 단단함, fluctuance(파동) 등의 소견이 있으며 농양의 안쪽구멍이나 밖으로 고름이 빠져 나오는 현상도 관찰할 수 있다.

 

 내외괄약근 사이에 농양이 존재할 경우 항문주위 염증의 소견 없이 욱씬 거리는 통증 (Throbbing pain)을 호소하는 것은 아주 중요한 점이다. 이러한 경우 항문수지검사로 이와 같은 괄약근사이 농양을 진단할 수 있다. 드믈게 항문거?상부에　농양이 발생될 수 있는데 이러한 경우 증상은 비슷하지만 진찰소견은 나타나지 않을 수 있다.

안쪽에 상피조직이 발생된 만성적 농양은 결국 치루로 발전하게 된다. 손으로 누를 경우 밖에 있는 구멍에서는 피나 고름이 흘러나올 수 있으며 일반적으로 밖의 구멍은 옴폭한 모양으로 보이게 된다. 어떤 경우에는 치루관으로 생각되는 딱딱한 구조물이 항문안쪽으로 만져질때도 있다.

 

항문경이나 직장경검사는 아주 중요한 검사인데 이검사를 통하여 치루의 안쪽구멍을 알아낼 수 있고 혹시 염증성장질환 같은 동반된 다른 질환을 진단하는 데도 필수적이라고 할 수 있다. 안쪽의 구멍은 치상선( dentate line)근처에서 발견 할 수 있다. 조그만 소식자를 이용하여 조사하여 보면 치루의 경로를 알아볼 수 있다.

 

이때 아주 조심스럽게 조작하여야 하는데 엄청난 통증을 유발시킬 수 있으며 무리한 힘을 가할 경우 인위적으로 구멍을 만들어 가성 경로 (false tract)을 만들 수 있기 때문이다. 안쪽구멍을 확인하기 위하여 밖의 농양구멍을 통해 과산화수소수를 집어넣고 나오는 안쪽 구멍에서 거품이 나오는 모양을 관찰 하며 안쪽구멍의 위치를 확인 할 수도 있다.

 

 Goodsall's law (치루의 방향을 예측할 수 있는 법칙)에 따르면 밖에 있는 구멍이 후방에 위치한 경우 뒤쪽 정중선에 안쪽구멍이 위치하고 밖의 구멍이 전방에 있을때는 항문을 향하여 직선방향으로 위치한다고 하는데 이러한 법칙은 안쪽 구멍의 위치를 예견하는데 도움이 된다.

항문주위농양, 직장주위농양 그리고 치루 등의 질환은 회음부에 염증을 유발할 수 있는 다른 질환과 감별되어야 한다. 예를 들면 Pilonidal sinus, Bartholin선, 한선염등의 질환인데 환자의 병력을 잘 청취하고 진찰을 세심하게 한다면 정확한 진단이 그리 어렵지 않을 것이다.

 

 마지막으로 항문의 악성종양이나 직장암역시 치료하지 않을 경우 이러한 통증과 감염을 유발할 수 있다는 점을 잊어서는 안된다.　　　


3)치료

[농양]
항문주의 농양의 치료의 원칙은 외과적 배농이다. 진단이 그리 어렵지 않기 때문에 이러한 조작은 신속히 시행 할 수 있는데 외래나 응급실 혹은 수술방에서 시행할 수 있다. 환자가 면역학적으로 문제가 있거나 인공물질을 갖고 있지 않는 경우라면 항생제는 반드시 필요하지 않다.

 

 환자의 체위는 prone jack-knife 나 left lateral position 으로 하고 농양주위의 피부를 소독액으로 처치하고 수술 준비를 한 후 1% 리도케인을 주사하여 마취를 한다.
농양부위의 위치 확인은 소식자를 넣은 상태에서 구경이 큰 바늘로 농양이 의심되는 부위를 천자하여 위치를 확인한다.

 

위치의 확인 후 수술칼을 이용하여 농양부위에 피부절개를 한다. 농양이 큰 경우 손가락이나 수술기구를 이용하여 남아있는 고름주머니를 모두 제거하여야 한다. 환자가 너무 불편해하거나 농양의 크기가 너무 커서 외래에서 처치하기 어려운 경우라면 어떤 경우라도 반드시 수술방으로 옮겨서 필요할 경우 마취도 시행하여 완전한 배농을 시행하여야 한다.

 

경우에 따라 버섯모양의 배액관을 설치하거나 피부에 십자 절개를 통하여 계속적인 배농을 시행할 수 있다. 만약 남아있는 고름이 있다면 이러한 시술로 완전히 고름을 제거 할 수 있다.　통증에 대한 진통제 처방을 하고 1내지 2주후 외래 추적을 예약하는데 이때 배액관을 제거하기도 한다.

전술하였지만 괄약근사이에 위치하거나 항문거근 상부에 농양이 위치한 경우는 패혈증의 전형적인 증상이 나타나지 않을 수도 있다. 이러한 경우는 반드시 수술 방에서 여러 가지 기구와 조명을 완벽히 준비한 상태에서 처치하여야 한다. 괄약근사이 농양의 경우는 안쪽괄약근의 가장아래쪽에서 배농을 시행한다. 항문거근상부 농양은 다행히 많이 발생하지는 않지만 이러한 경우 원인을 자세히 파악 하여야한다.　

 

만약 원인이 괄약근사이 농양이 위쪽으로 커져서 발생된 경우라면 직장벽의 절개를 통해 배농을 시행한다. 그러나 원인이 좌골항문농양 (ischioanal abscess)이라면 이러한 농양은 좌골항문와(窩)를 통하여 배농되어야 한다. 만약 골반강이외 부위에서 발생된 원인, 예를 들면 크론병, 계실염, 충수돌기염등이 원인이라면 C-T촬영이나 조영검사등으로 원인을 찾아 주의깊게 접근하여야 할 것이다.

 

 이러한 경우 좌골항문와나 직장벽을 통해 일차적으로 배농할 수 있지만 결국 복강내 접근을 통하여 원인적 해결을 하여야 할 것이다.
항문주위 혹은 직장주위 농양이 진단된 시점에서 치루절개술( fisutulotomy )를 시행하는 것은 논란의 대상이 된다. 장점은 한번에 확실한 치료가 되고 재발이 낮다는 점을 이야기 할 수 있지만 단점으로는 염증이 있는 상태에서는 정확한 절개가 어렵다는 점을 이야기 할 수 있으며 통계에 따르면 전체 농양 중 단지 16 내지 48%에서만 치루가 형성되기 때문에 치루절개술은 필요 없는 조작일 수 있고 때에 따라 위험 할 수도 있다는 점을 지적할 수 있다.
　
[치루]

치루는 외과적으로 치료하여야 하는 질병이다. 일시적으로 밖의 구멍이 저절로 막혀서 좋아지는 듯 할 수 있으나 결과적으로 반복적인 농양이 형성되며 더욱 복잡한 치루가 형성된다.　이렇게 복잡한 치루는 외 괄약근을 관통하여 수술을 더욱 위험하고 어렵게 만들 수 있다. 더욱이 이렇게 오랫동안 치루를 치료하지 않을 경우 빈도는 낮으나 악성종양의 발생도 가능성이 있다고 한다.

치루는 항문괄약근의 상태를 보존하며 치료를 시행하여야 하는 섬세한 균형의 치료로 말할 수 있다.　정의에 따르면 모든 항문 혹은 직장의 농양은 정도의 차이는 있어도 항문괄약근의 일부를 관통한다고 한다. 수술 전에 안쪽 및 밖의 구멍의 위치의 확인, 크론씨 병과 같은 동반되어 있는 질환은 없는지, 괄약근의 상태 및 기능의 세심한 파악은 수술에 결정적인 영향을 준다고 볼 수 있다.

 

 수술 전 수술의 위험성과 예상치 못한 상황으로 유발될 수 있는 다른 수술방법의 적용가능성 등에 대하여 환자에게 충분히 설명하여야 하는 것도 중요하다.
Parks, Gorden, Hardcastle 등은 외 괄약근과의 관계에 의거하여 치루를 분류하였는데 이분류방법은 단순히 학문적 가치　뿐만 아니고 수술을 시행 할 때에도 많은 도움이 된다. 치루의 수술은 수술방 에서 조명과 적절한 견인기등 모든 필요한 기구를 준비한 상태에서 국소, 부분, 전신마취를 선택하여 시행할 수 있다.

Intersphincteric fistulas (괄약근 사이 치루)
가장 흔한 형태의 치루로 약 70%를 차지한다. 이러한 형태의 치루는 내 괄약근만 관통하게 되는데 아래쪽으로 진행되어 항문주위 피부로 나올 수 있고, 위쪽은 맹관 (blind tract)으로 있을수 있으며 혹은 직장쪽으로 터져 나올수 있다.

 

치료는 치루구멍에 탐식자를 거치 한 후치루를 절제하고 curette으로 마무리 한다. 모든 side branch 들도 제거하여야 한다.　안쪽 구멍을 탐식자로 확인하기 어려운 경우라면 희석된 과산화수소수나 메틸렌불루(methylene blue)나 milk를 밖의 구멍으로 집어 넣으며 항문경을 통하여 관찰할 수 있다.

Transsphincteric fistulas　(괄약근 관통 치루)　　　
좌골항문와와 항문주위 피부로 내, 외 괄약근을 관통하는 형태의 치루이다. 이러한 형태의 치루는 외괄약근의 극히 일부를 관통하기 때문에 괄약근절개술만으로 효과적으로 치료될 수 있다. 만약 외괄약근의 많은 부분( 반이상 )이 관통된 경우라면 cutting seton을 이용할 수 있다.

 

Silk, vessel loop, 혹은 penrose drain 까지 사용할 수 있고 적당히 결찰 할 경우 훌륭한 cutting seton으로 이용할 수 있다. 남아 있는 치루는 절제해 낸다. 이후에 이러한 seton은 외래에서 반복적으로 조여 주어야 한다.

Suprasphincteric fistulas (괄약근 상부 치루)　
이형태의 치루는 내괄약근을 통하여 치골직장근(puborectalis muscle)위쪽으로 외괄약근을 넘어가는 형태의 치루이다. 그후 이 경로는 아래로 내려와 좌골항문와를 통해 피부로 나오게 된다. 이러한 형태의 치루에 대한 치료는 내괄약근의 아래쪽을 부분 괄약근절개하고 외괄약근에 seton을 설치 한다.

Extrasphicnteric fistulas (괄약근 외부 치루)
전체 치루의 약 2%밖에 되지 않으나 가장 치료가 어려운 경우가 된다. 치루의 경로는 항문주위 피부로부터 좌골항문와, 거근( levators )를 지나 직장으로 나가게 된다. 가장 흔한 원인은 괄약근 관통 치루의 치료시 너무 무리하게 소식자를 삽입하다가 발생되는 경우이다.

 

다른 원인으로는 염증성 장질환, 악성종양, 계실질환 혹은 외상 또는 이물질 등이다. 치료방법은 치루관을 제거하고 직장벽을 같이 봉합하는(?)(oversewing)하여야 한다. 경우에 따라 치루의 크기가 큰 경우 대변의 흐름을 일시적으로 바꾸어 주는 방법도 생각할수 있다. 계실염에서 발생된 농양에 의한 치루인 경우는 원인 농양을 제거하고 단순히 치루를 curette 해주는 것으로 치료할 수도 있다.

Horseshoe fistulas ( 말발굽모양 치루)　
이러한 형태의 치루는 후방의 깊은쪽에서 발생된 질병이 사방으로 퍼져서 발생되며 이차적으로 좌골직장와 근처의 외측으로 퍼진상태이다. 소식자를 이용하거나 과산화수소를 주사하여 진단 할 수 있다. 이러한 경우 치료는 외측 치루부분과 괄약근밖으로 절개를 가해 후항문(post-anal space)공간을 열어 (unlooping)주어 내괄약근을 분리(division)해주고 cutting seton을 설치 한다.

 

다른 방법은 변형된 Hanley법으로 이는 치루의 외측을 절개하여 curette을 시행하고 뒤쪽의 치루는 내괄약근을 통해 외괄약근 근처에 seton을 걸어 주는 법이다.　　

다른치료방법

광범위하게 괄약근절개를 시행할경우는 치유되지 않는 큰 상처를 남길수 있으며 변실금을 초래할 수도 있다.　위험성이 높은 경우에 속하는 상부에 위치하며 괄약근 외부에 위치한 치루의 경우나 여자에서 앞쪽에 base가 있는 경우는 rectal advancement flap을 이용하여 좋은 결과를 보일수 있다.

 

이러한 방법은 지장질누공의 치료법에 첨가하여 안쪽구멍을 없애주고 치루경로를 curette 해주며 치루를 봉합결찰 하는 조작이 추가되며 병들지 않은 점막과 점막하조직을 advancement flap으로 막아주는 것이다.
이러한 방법은 약 70에서 90%의 성공률을 나타내었다고 보고 되었지만 위치, 치루의 형태, 대변의 경로를 바꾸었느냐 등에 대한 변수는 이결과의 분석에 반영되지 않았다.　어찌되었던 이러한 방법은 변실금이 초래 될 수 있는 여러 치료법의 대안인 것은 확실하다.

또 다른 방법으로 fibrin glue가 치루의 치료에 사용된다. 방법은 먼저 치루의 구멍을 curette이나 가제를 이용하여 깨끗하게 상피조직을 제거하고 특수한 도관을 이용하여 fibrinogen과 thrombin을 천천히 투여 하는 것이다. 최근에는 plasma를 이용하기도 한다. fibirnogen과 thrombin은 치루의 구멍안에 덩어리(clot)를 형성하여 fibrinoblast를 활성화하여 collagen network을 형성하게 만든다.

 

 최근의 결과를 보면 초창기에 비해 다소 떨어지는 결과를 보이고 있다. fibrin glue는 괄약근기능의 장애를 초래하지 않고 환자가 불편함을 느끼지 않는 장점이 있다. 이 방법은 높은 위치의 괄약근을 관통하는 치루나 괄약근상부치루 혹은 재발한 치루의 경우에 사용할 수 있다.


4)결론

항문직장농양과 치루에 대한 치료결과는 대장직장 전문외과의사를 평가할 수 있는 기준이　될 정도의 중요한 수술이다. 원인과 해부학적구조의 상세한 이해가 치료에 효과적이라 할 수 있다. 최근에도 이러한 질환을 치유하되 괄약근의 기능을 최대로 보존하는 여러 치료법이 연구되고 있다.

(글쓴이 - 정해종) (다음 카페 - 구함 펌)